“对于骗保行为的内容很多，但对大处方、滥用药品行为的监管缺乏细则。”5月26日，司法部与国家医保局就最新一版《医疗保障基金使用监督管理条例（征求意见稿）》向专家、行业协会等征求意见，一位与会专家就此向E药经理人如此评价道。

去年4月11日，国家医保局发布《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》，面向社会公开征求意见。一年过后，据悉新版的征求意见稿已经由44条增至57条，细化了具体的追责情形与处罚规定，并增加了对集采中不正当行为进行追责的条款。

国家医保局成立之后，带量采购、药价谈判、医保目录调整等改革重拳相继祭出，而对此次医保基金监管条例的酝酿，民政部政策研究中心助理研究员朱凤梅表示，长期以来，由于我国医疗保障基金监管存在法律制度不健全，监管机制不完善、监管方式相对粗放、监管力量严重不足等现实问题，“欺诈”“骗保”等乱象时有发生，影响了医保基金的安全运行和可持续发展。

她表示，征求意见稿无疑是对这一问题的正面回应，体现了医保部门基金监管的决心和方向，对保障基金使用安全，提高基金使用效率，维护医保相关主体的合法权益具有重要的意义。

其实自去年开始，部分省市就相继出台了地方版本的医保基金监管文件。

2019年底，山东印发了《山东省医疗保障基金管理办法（试行）》，上海也将于今年6月1日起正式施行《上海市基本医疗保险监督管理办法》，而《湖北省医疗保障基金监督管理条例（草案）》目前也正在制定中。

就已经印发的山东省和上海市的文件来看，虽然在条款数量上较少，但在部分违规情形的设定上相对于国家版的征求意见稿来看细节更多。

5月26日，在司法部与医保局的会议现场，来自国内部分高校、行业协会的人士对于新版的征求意见稿纷纷提出意见与建议，官方也在现场做出了积极回应。

争论一：如何惩罚？

首先对于违规机构与个人的惩罚措施上，专家形成了不同意见。以上海市的文件为例，对于违反规定的医疗机构、医生采取的措施一般为罚款、暂停其基本医疗保险费用结算支付等，严重者移交公安机关。

但在会议现场，有意见提出对于违反条例的医生、药师是否可以采取更为严厉的措施，直至限制医疗服务活动、吊销执业资格。反对一方认为，这并非医保局权限范围之内，医院、医生主管部门为卫生部门，且吊销执业资格可能与上位法形成冲突；而支持一方认为，“自己的孩子自己管”可能导致治理效果欠佳。

对于这一问题，有专家提出可以通过信息披露机制形成自我约束，医院对于医保基金的使用情况、效果进行一定程度的定期公示，对医生和药师的违规行为，则可纳入信用评价体系，借此约束相关方面的行为。与会专家提出，对于违反规定、骗取医保基金的行为也应当公示，负面信息的公示有助于形成更强的约束力。

值得注意的是，上海市的文件中已经提出相关概念，但对医疗保障信用评价体系和信息披露制度如何建立，目前还没有详细的办法。

争论二：怎么监管？

当前，我国年度医疗保险基金收支超过2万亿元，医保定点机构接近50万家，面广、量大、点多，监管难度可想而知，而单靠地方医疗保障行政部门、监督执法机构人员力量显然是不够的。

一位来自天津市医疗保障基金监督检查所的人士表示，天津共1600多家定点医药机构，4.2万名医师药师、1100多万参保人员、全年近1亿次的刷卡结算量，仅靠市医保监督所50名监管人员是远远不够的，而且法律依据不够细化，“骗取”医保基金没有清晰的定义也阻碍了监管效果。

而如何进行监管，则是医保基金使用中的核心问题。一位与会专家表示，首先需要界定医保基金的使用方，医保基金不仅是医疗机构和定点药店使用，医保部门、医生、药师、患者一定程度上都是使用方，“谈‘监管’的前提是将‘使用’先谈透。”

一位医管专家表示，惩罚的部分应当强化，但做的好的部分应当有奖励机制，不仅对医院、药店，患者方面也应当建立奖励机制；政府还需要培育社会监督、第三方监督，该医管专家表示，医院的审评体系中也应当强化医保方面的指标。

此外，如何实现医生、药师从被监管转向主动监管，与医保利益同向，管理“高费用”同时，部分群体的“低收入”也受到关注，也是与会专家所关注的内容。

争论三：界定范围

对于条例适用的范围，不少与会专家提出了意见：不宜将生育保险纳入条例中，认为生育险与基本医保、医疗救助、大病保险等情况不同，不适宜纳入这一条例管理。但在上海、山东的文件中，生育保险皆纳入了相关管理办法中。

除此之外，也有专家提出，目前我国的医改正处于政策密集调整时期，条例的制定不应大而全，应当在有章可循、已经定型的方面进行制定，对于预防、大健康等方面暂不必涉及，留有一定空间，日后再予修订，例如互联网医疗、远程医疗、医联体等。

对于医保基金的使用和违规界定，也是会议的焦点。不同方面都提出医疗机构的违规、医生的过度诊疗难以界定，对于争议的处理机制不完全。

值得注意的是，对于医药产业界关心的药品集采问题，新版征求意见稿有所涉及，但由于目前该文件暂未公开，已知的内容是对于集采机构滥用集采权力、医药企业恶意报价竞争等行为，都设有相应条款，这在上海、山东等地方版本的管理办法中是没有出现过的。（来源：E药经理人）